본인부담액 상한제는 국민건강보험 환급기준이 됩니다. 이 기준에 따라 여러분이 환급받을 수 있는 금액이 결정됩니다. 그 내용에 대해서 아래에서 알아보도록 하겠습니다.
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본인부담액 상한제(국민건강보험 환급기준)란?
본인부담액 상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 도입된 제도입니다. 이 제도는 건강보험 가입자가 연간(1월 1일부터 12월 31일까지) 부담하는 건강보험 본인일부부담금의 총액이 정해진 본인부담상한액을 초과하는 경우, 초과된 금액을 공단에서 부담해 주는 것을 의미합니다.
즉, [ 본인부담액 > 상한제 기준 금액 ] 초과금 만큼 환급을 받을 수 있습니다.
본인부담액 상한액 기준
- 본인이 부담할 수 있는 한도 금액은 가입자(세대별)의 평균 연간 보험료에 따라 10등분으로 나누어 결정됩니다. (소득 수준은 다음 해 8월에 결정되며, 지역 가입자는 세대별, 직장 피부양자는 직장 가입자의 보험료 기준입니다.)
- 소득 수준이 결정되기 전까지는, 본인이 부담해야 하는 한도 금액(10등분)은 ’23년 기준 1,014만원으로 우선 적용되며, 초과한 금액은 환급됩니다.
[국민건강보험 환급기준 연도별 분위별 보험구간🔽]
상한제 적용 구분
상한제는 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.
- 사전급여: 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금의 총액이 최고 상한액(2023년 기준 780만 원)을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 방식입니다.
- 사후환급: 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금의 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우, 공단은 이를 확인하고 초과된 금액을 진료받은 환자에게 돌려주는 방식으로 처리합니다.
신청 시 주의사항
- 지원 신청은 진료받은 사람 본인 예금계좌로 해야 합니다.
- 다만, 치매 등의 질환으로 장기 입원 중이거나 출국 또는 군입대 등 특수 상황에서 직계 존비속 또는 제3자의 예금계좌로 신청하려면 진료서 또는 소견서 등 관련 서류를 제출해야 합니다.
- 가족 또는 제3자에게 위임하는 경우, 진료받은 사람의 위임장과 신분증을 첨부하여 해당 보건소로 제출해야 합니다.
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